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SANITÀ - COME SE NULLA SIA ACCADUTO. MA IL VERO RESPONSABILE e' IL RIFORMISTA CHE NON C’e'

Il prof. Ivan Cavicchi, docente di Sociologia dell’organizzazione sanitaria di Filosofia della medicina dell’Università di Tor Vergata

del prof. IVAN CAVICCHI

 

L'intervista pubblicata nello scorso numero di Specchio Economico poneva l’esigenza di predisporre per la sanità un programma di cambiamento addirittura rifondativo. Dopo di essa sono accaduti due fatti, le elezioni politiche e la nomina del nuovo Papa. Entrambi con un carattere elettivo, con forti caratteri di discontinuità rispetto al tram tram del mondo, forieri di cambiamenti. Per uno come me che sul cambiamento della sanità lavora da almeno 30 anni, questi scuotimenti non potevano che far piacere. Per formazione sono abituato a contestualizzare gli avvenimenti, ma chi si occupa di problemi della medicina e della sanità, il lusso di decontestualizzare non può permetterselo. Che cosa è un contesto? Semplicemente l’insieme degli elementi che condizionano in un modo qualsiasi i significati delle cose che vi fanno parte. Questo vuol dire che se il Movimento 5 Stelle ha messo a soqquadro il contesto, c’è da aspettarsi che il contesto finirà con il ricondizionare i significati di quanto contiene, comprese medicina e sanità. Questo vuol dire che, se questo straordinario ircocervo metà gesuita e metà francescano che è il nuovo Papa metterà a soqquadro il contesto, anche in questo caso c’è da aspettarsi che il contesto ricondizioni i significati delle cose che contiene. Insomma viva il cambiamento che riesce a migliorare il mondo. Accanto a tali discontinuità, tuttavia, vi sono le continuità, cioè processi innescati in Europa dal Governo Monti, dalla crisi economica, dalla recessione, che sembrano procedere imperturbabili come fossero guidati da un pilota automatico e con i quali bisognerà fare i conti.
Le continuità si oppongono alle discontinuità come l’invarianza si oppone al cambiamento. A parte il Movimento 5 Stelle che è tanto discontinuità che cambiamento, tutto il resto in politica sembra continuo e invariante soprattutto nelle logiche, nel metodo, nelle proposte, nella mentalità, nelle persone ecc. Non solo in politica, ma anche in sanità a tutt’oggi tutto continua come se nulla fosse accaduto. Dopo anni di restrizioni finanziarie, pesanti squilibri regionali, tagli lineari, profondi cambiamenti sociali e culturali e dopo trent’anni di rimaneggiamenti del sistema nazionale, la sanità pubblica oggi è gravemente impoverita, causa di pesanti diseguaglianze, minata nei suoi presupposti sociali etici e scientifici, a rischio di perdere la sua natura pubblica, universale e solidale.
In tale situazione non può reggere a lungo, né fare fronte ai propri obblighi di legge, né rispondere alle necessità dei cittadini e, meno che mai, contribuire alla formazione della ricchezza nel Paese: nel suo interno esiste un potenziale di abuso che produce antieconomicità nell’ordine almeno di 2 punti percentuali del prodotto interno; crescono le scollature tra società e sanità, tra domanda e offerta, tra operatori e malati; le politiche sempre più esasperate di compatibilità stanno spingendo il sistema alla sua privatizzazione e al suo impoverimento. Qualsiasi proposta sulla sanità che non combatta esplicitamente questa situazione regressiva sarebbe inadeguata.
Oggi nonostante tutto quello che è accaduto, la politica continua a volare basso e questo significa non capire la crisi nei rapporti tra spesa pubblica e crescita; creare problemi al futuro Governo circa la qualificazione della spesa pubblica; non cogliere le prevedibili prospettive incrementali della spesa sanitaria; esporre il sistema pubblico davvero a un rischio di insostenibilità e a futuri ripensamenti controriformatori. Da molto prima di Beppe Grillo e di Papa Francesco sono convinto che serve un ripensamento rifondativo reso necessario da due grandi mutazioni: la trasformazione della società in senso post moderno e quella dei sistemi di welfare in senso post welfarista.
Questi mutamenti non spiazzano tanto la sanità e la medicina in quanto tali, ma le loro antiche continuità e invarianze. Sono più di 30 anni che avremmo dovuto attuare un cambiamento riformatore che ripensasse radicalmente l’idea di salute e di tutela nel nostro Paese. Ma ancora stiamo aspettando. Oggi le principali criticità del sistema sanitario non sono venute fuori dal nulla come i funghi dopo la pioggia, ma sono problemi che faremmo bene a classificare tra le cronicità, e sulle quali in campagna elettorale mi ero permesso di richiamare l’attenzione dei partiti su una serie di punti.
1) Combattere gli abusi definiti in vario modo «corruzione, malcostume» ai fini di moralizzazione e di economicità del sistema intervenendo sul suo potenziale di abuso. Nella spesa sanitaria pubblica pari al 7,2 per cento del prodotto interno, almeno due punti percentuali sono costituiti dai costi per corruzione, speculazioni, abusi di vario tipo. La spending review aveva calcolato che almeno il 60 per cento della spesa sanitaria era rivedibile.
2) Ripensare il modello di governo e di finanziamento e quindi la riforma del titolo V della Costituzione riequilibrando i poteri tra tutti i soggetti istituzionali coinvolti nell’azione di governo; l’idea di federalismo in favore di un federalismo discreto; di azienda in favore di azienda sanitaria a managerialità diffusa; le attuali forme di finanziamento alle Regioni superando il sistema del finanziamento indistinto e indifferenziato; le regole di allocazione delle risorse; il criterio della quota capitaria ponderata sostituendola da criteri di ponderazione di primalità e discretività; il sistema di partecipazione alla spesa da parte del cittadino secondo criteri di responsabilizzazione, equità, accessibilità ecc.
3) Ripensare la vecchia idea di tutela in una cultura della comunità, della sussidiarietà, della solidarietà, e quindi l’idea difensivistica che tale termine implica; la figura tradizionale del paziente; una nuova idea di cittadino e di comunità; i rapporti tra diritti delle persone e doveri delle persone, tra domanda e offerta, tra accesso alle prestazioni e fruizione delle tutele; produzione di salute come risorsa fondamentale per lo sviluppo sostenibile; riduzione delle malattie.
4) Riprogettare il sistema di servizi riorientandolo al luogo di vita del malato come multicentrico e interconnesso; i modelli culturali di distretti, dipartimenti, ospedale; i modi di funzionare dei servizi ecc.
5) Riformare il lavoro in sanità, e quindi: le tradizionali definizioni burocratiche delle professionalità e del lavoro; i tradizionali profili professionali nelle loro peculiarità professionali, ossia funzioni, ruoli, compiti; le professionalità rispetto ai contesti organizzativi nei quali operano; i rapporti tra professionalità diverse, servizi diversi, luoghi di vita e servizi; interventi sui principali conflitti inter professionali ecc.
6) Riformare la formazione di base degli operatori e quindi i programmi di formazione di base delle facoltà di medicina e i programmi di formazione di tutte le lauree sanitarie.
Riformare in sanità oggi significa aggiustare il tiro delle quattro riforme sino ad ora compiute e le cui parole d’ordine sono state: «diritto alla salute» (1978); «gestione» e «compatibilità» (1992); «razionalizzazione» (1999); «federalismo» (2001). La sfida consiste nel rimuovere le contraddizioni che si sono accumulate nel tempo. Per questo, lancio una nuova parola d’ordine quale idea chiave per un ripensamento riformatore del sistema sanitario che è «compossibilità». Si tratta di una nuova strategia che usa il cambiamento per rimuovere le principali contraddizioni del sistema sanitario. Il suo scopo è rendere con-possibili i diritti e le professionalità in contesti finanziari limitati e in nuovi contesti sociali.
Due cose sono compossibili se tra loro non ci sono contraddizioni. In sanità le contraddizioni costano caro a tutti in tutti i sensi. La sanità pubblica sarà compossibile se riuscirà a rimuovere tutti i costi che creano antieconomicità e diseconomie, se farà del cittadino e degli operatori le principali risorse di cambiamento, ma soprattutto se riuscirà ad interpretare i cambiamenti del proprio tempo e ad immaginare contro-prospettive che contendano alla sanità i suoi mesti destini. Si tratta di costruire un programma-riforma traducendo tali criticità in altrettanti nuclei riformatori tra loro coordinati e integrati come se fossero altrettanti progetti di riforma, e di affidare tale lavoro ad una «costituente nazionale» che, a parte gli ovvi criteri di rappresentatività istituzionale, garantisca attraverso i propri componenti, capacità innovative, ideatività progettuale, visione strategica, pensiero riformatore.
Questo prima delle elezioni e soprattutto rivolgendomi esplicitamente alla politica. Dopo le elezioni la politica sembra in paranoia e insiste in ogni occasione e in ogni luogo su tre idee: governabilità, cambiamento, moralità. Per me è inevitabile pensare all’enorme distanza tra queste parole e le politiche sanitarie correnti. Per cui, mentre la continuità e l’invarianza in sanità sono guidate da un sinistro pilota automatico, sono convinto che sia arrivato il momento di andare in chiaro su cosa voglia dire in sanità «governabilità», «moralità» e «cambiamento».
Molti esponenti dei partiti hanno mostrato in campagna elettorale di sottovalutare il valore strategico di queste parole, puntando sul pensiero debole del tirare avanti, su analisi superficiali, facili e accattivanti quali il rifinanziamento della sanità, la questione della sostenibilità, l’abolizione del ticket, fino a trascurare del tutto la questione della corruzione drammaticamente denunciata dalla Corte dei Conti. Altri, di fronte alla profonda crisi della sanità pubblica, ci hanno illustrato la teoria della manutenzione, cioè l’idea che per risolvere i problemi della sanità basti il bricolage o dei tagliandi ogni tanto.
Oggi più che mai sono convinto che in questa situazione grave del Paese, chi continua a rifiutarsi di considerare una proposta di cambiamento del sistema sanitario sta assumendo una grande responsabilità. Oggi è oggettivamente difficile rifinanziare la sanità, ma non sarebbe così difficile bonificare la sua spesa da un impressionante elenco di reati che nel loro complesso costituiscono un costo altissimo. Si tratta di riflettere sulla diagnosi fatta alla sanità dalla Corte dei Conti: «Eccessività dell’impegno finanziario, di fronte alle utilità che assicura», cioè sul vero problema della sanità che è quello che a più riprese ho definito «anti economicità».
Se prima di battere cassa come fanno le Regioni, non si lotta contro l’antieconomicità e quindi contro l’immoralità, che è una priorità strategica, si rischia oggi di rifinanziare sia la buona che la cattiva sanità e di perdere, domani, la sanità pubblica.
Le ragioni finanziarie gonfiate per molti sono una scusa per privatizzare, ma sgonfiate per molti altri sono una scusa per lasciare invariato il sistema. In entrambi i casi le malversazioni del denaro pubblico sono paradossalmente tutelate. Ma la cosa che mi preoccupa è che sia il giudizio dei partiti sulla spesa sanitaria che quello sulla manutenzione, alla fine a ben vedere sono giudizi sintetici sulla sanità, sulle politiche attuate, sulle responsabilità delle Regioni e quindi, nel bene e nel male, sulla scarsità di idee e di volontà. Dire come si è scritto nei programmi elettorali, che il problema della sanità è quello dell’insufficienza delle risorse, è come dare un giudizio positivo sul sistema fino a proporne a beneficio delle Regioni semplicemente di rifinanziarlo.
E tutto questo mentre il prodotto interno cala, la recessione ci tramortisce, ed ora con in più gravi problemi di governabilità del Paese. Sappiamo tutti che amministrare la sanità è amministrare un bel pezzo di spesa pubblica e quindi di potere. E chi amministra, in genere, come le Regioni, cerca patti per campare. Niente da ridire, a parte ammettere la possibilità che quello che è funzionale a questo potere non è detto che lo sia anche per la sanità. Ma in tutta coscienza oggi non me la sento di dire che in sanità spendiamo poco e che dobbiamo dare più soldi alle Regioni e non alla sanità; la differenza non è una sottigliezza.
Il secchio che usiamo per portare i soldi dagli amministratori ai malati è bucato e perde parecchio. Non riesco ad ignorare che i problemi della spesa si intrecciano con quelli della governabilità e che per la Corte dei conti la vera priorità è cambiare i rapporti tra i modi di governare e di gestire e i modi di spendere. Le Regioni, con i tagli lineari del Governo Monti, sono oggettivamente in grave difficoltà, e con la manutenzione non riescono ad incidere sulle storiche anti-economicità del sistema per cui, se non rifinanziate, senza un progetto di cambiamento rischiano tutte di essere obbligate ai piani di rientro e di perdere i poteri amministrativi acquisiti. Ma la strada non è semplicemente quella di rifinanziarle, ma è quella di un secchio senza buchi. Far crescere la spesa sanitaria in recessione a sistema invariato è una scelta rischiosa che obbligherebbe a mettere mano a pesanti contro-cambiamenti. Se è vero che nella sanità più il sistema è corrotto più è insostenibile, moralizzare vuol dire rendere sostenibile e non cambiare vuol dire controriformare.
A poche settimane dal voto, con un Papa nuovo, continuano a svolgersi convegni sulla sanità come se nulla fosse accaduto; coloro che avevano scritto le «solite cose» continuano a dirle. Per un mucchio di persone non è facile cambiare; l’anatema di Grillo, «tutti a casa», ha i suoi tempi. A questa difficoltà è necessario dare una definizione che per me è quella del «riformista che non c’è». Da una parte il riformista che non c’è, e dall’altra la necessità di riformare la sanità. Ma chi è il riformista che non c’è? È un soggetto simbolico della politica che esprime un limite culturale datato. Lo conosco bene, per tutta la vita mi sono dovuto misurare con lui. Non è un conservatore, è un progressista regressivo, potrebbe andare avanti ma restando fermo nel cambiamento è come se tornasse indietro. È complessivamente una persona per bene che amministra come meglio può la sanità che ha trovato, spesso cedendo a clientelismo, lottizzazione, e qualche volta corruzione. È il problema della sanità pubblica. Tutto il resto sono tecnicalità. Se non sarà affrontato seriamente, per la sanità sarà dura. Sono così convinto di ciò che ho deciso di scrivere un libro sul «riformista che non c’è» che ne analizzi in profondità i problemi, ne evidenzi responsabilità e ritardi cognitivi, ma soprattutto per offrirgli ancora una volta delle idee e delle proposte che lo aiutino a ripensarsi. È lui il problema, non la sanità.     

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