Liste d’attesa e spesa out-of-pocket: il privato a pagamento diventa la via principale per accedere alle cure.
La sanità italiana sta attraversando una fase di trasformazione profonda, caratterizzata da un progressivo arretramento del Servizio sanitario nazionale e da una crescita costante del ruolo del privato. Secondo l’analisi presentata dalla Fondazione GIMBE, il sistema si sta evolvendo verso un modello di fatto misto, senza una scelta politica esplicita e con effetti diretti sull’equità dell’accesso alle cure.
Spesa privata in aumento e rinunce alle cure
Nel 2024 la spesa sanitaria sostenuta direttamente dalle famiglie ha superato i 41 miliardi di euro, rappresentando oltre il 22% della spesa complessiva, una quota stabilmente superiore ai livelli raccomandati dall’Organizzazione mondiale della sanità, che raccomanda che la spesa sanitaria “out-of-pocket” (cioè quella che i cittadini pagano di tasca propria per visite, esami, farmaci, cure private) non superi il 15% della spesa sanitaria totale di un Paese. Oltre questa soglia aumentano in modo significativo le disuguaglianze nell’accesso alle cure, il rischio che le famiglie rinuncino alle prestazioni, il fenomeno delle spese sanitarie catastrofiche (cure che incidono pesantemente sul reddito). Parallelamente, tra il 2022 e il 2024, 1,7 milioni di persone in più hanno rinunciato a prestazioni sanitarie, segnalando che l’aumento della spesa privata non compensa le carenze del sistema pubblico, ma si accompagna a un crescente impoverimento delle tutele.
La crescita del privato non convenzionato
Il segmento che registra la dinamica di crescita più rapida è quello del privato non convenzionato, ovvero delle strutture che operano esclusivamente a pagamento, al di fuori di qualsiasi rimborso del Servizio sanitario nazionale. Nel giro di pochi anni, la spesa sostenuta direttamente dalle famiglie verso questo canale è aumentata in modo esponenziale, fino a rappresentare una quota sempre più rilevante della spesa sanitaria complessiva. Questa espansione non è il risultato di una scelta di consumo, ma risponde prevalentemente alla necessità di ottenere tempi di accesso più rapidi per visite, esami diagnostici e prestazioni specialistiche, in un contesto in cui le liste d’attesa del SSN risultano spesso incompatibili con i bisogni di salute delle persone.
Il ricorso crescente al privato non convenzionato finisce così per spingere un numero sempre maggiore di cittadini al di fuori del perimetro delle tutele pubbliche, trasformando l’accesso alle cure in una funzione della capacità di spesa individuale. Questo processo contribuisce ad ampliare le disuguaglianze sanitarie e sociali, consolidando un modello in cui la tempestività e, in alcuni casi, la continuità dell’assistenza dipendono sempre più dalla disponibilità economica e sempre meno dal principio di universalità che dovrebbe caratterizzare il sistema sanitario pubblico.
Il ruolo chiave e le criticità del privato accreditato
Il privato accreditato è l’insieme delle strutture sanitarie private che operano all’interno del sistema pubblico, erogando prestazioni per conto del Servizio sanitario nazionale (SSN) e venendo pagate con risorse pubbliche. Esso rappresenta oggi una componente essenziale dell’offerta sanitaria, soprattutto in ambiti come l’assistenza residenziale per anziani, la riabilitazione e i servizi semi-residenziali, dove la presenza pubblica si è progressivamente ridotta. In molti territori queste strutture costituiscono ormai la spina dorsale del sistema, garantendo la continuità di servizi che il pubblico fatica a sostenere direttamente. Tuttavia, a fronte di un aumento della spesa pubblica in valore assoluto, il peso percentuale del privato accreditato sulla spesa sanitaria complessiva è in diminuzione, evidenziando una fragilità strutturale crescente.
Questa dinamica è il risultato di diversi fattori: tariffe di rimborso rimaste sostanzialmente invariate nel tempo, tetti di spesa spesso rigidi e una programmazione che non sempre riflette l’evoluzione dei bisogni di salute della popolazione. Ne derivano tensioni ricorrenti tra Regioni e strutture accreditate, riduzioni dei volumi di attività e difficoltà nel mantenere standard qualitativi adeguati. In assenza di un adeguato riallineamento tra risorse, offerta e domanda assistenziale, il privato convenzionato rischia di trovarsi in una posizione di crescente instabilità, pur continuando a svolgere un ruolo centrale nel sistema.
Altri attori privati e sanità integrativa
Accanto agli erogatori di servizi, si consolida la presenza di fondi sanitari, compagnie assicurative e soggetti finanziari, che operano come intermediari della spesa o come investitori nel settore sanitario. La sanità integrativa e il welfare aziendale intercettano una quota sempre più rilevante di risorse, anche grazie a meccanismi di agevolazione fiscale, configurandosi come un canale parallelo di accesso alle prestazioni.
Tuttavia, questo modello mostra limiti evidenti di sostenibilità. In un contesto in cui il Servizio sanitario nazionale fatica a garantire tempestività e copertura uniforme, la sanità integrativa viene progressivamente chiamata a supplire alle carenze del pubblico, snaturando la sua funzione originaria di complemento. L’aumento della domanda di rimborsi e prestazioni rischia così di mettere sotto pressione l’intero sistema, accentuando le disuguaglianze tra chi dispone di coperture integrative e chi ne è privo, e rafforzando una dinamica di privatizzazione indiretta difficilmente governabile nel lungo periodo.
Il rischio di una sanità a doppio binario
Il quadro che emerge è quello di una privatizzazione non governata e non dichiarata, che non nasce da una riforma esplicita ma dall’erosione progressiva delle capacità del sistema pubblico di rispondere in modo tempestivo e uniforme ai bisogni di salute. In questo contesto, il diritto costituzionale alla tutela della salute rischia di trasformarsi, nei fatti, in un privilegio sempre più condizionato dal reddito, dalla disponibilità di risorse personali e dal territorio di residenza. Senza interventi strutturali e una chiara regia pubblica, il sistema tende a organizzarsi su due binari paralleli: da un lato un servizio pubblico sottofinanziato, caratterizzato da liste d’attesa, disomogeneità territoriali e riduzione dell’offerta; dall’altro un sistema privato in espansione, accessibile prevalentemente a chi può sostenere costi diretti o dispone di coperture assicurative. Questo squilibrio rischia di ampliare le disuguaglianze sociali e sanitarie, mettendo in discussione i principi di universalità ed equità su cui si fonda il Servizio sanitario nazionale.
Le proposte per invertire la rotta
Per evitare una deriva strutturale, la Fondazione GIMBE indica come prioritaria la necessità di un rifinanziamento stabile del SSN, una definizione realistica dei livelli essenziali di assistenza, un secondo pilastro realmente integrativo e un rapporto pubblico-privato regolato da criteri chiari e coerenti con l’interesse generale. «Non serve cercare un piano occulto di smantellamento del Servizio Sanitario Nazionale (SSN): basta leggere i numeri per capire che la privatizzazione della sanità pubblica è già una triste realtà», dichiara Nino Cartabellotta, presidente della Fondazione. «In questo scenario, caratterizzato dal progressivo arretramento della sanità pubblica e al contempo da una sregolata espansione di innumerevoli soggetti privati che perseguono anche obiettivi di profitto, parlare di integrazione pubblico-privato diventa anacronistico e oltraggioso nei confronti dell’art. 32 della Costituzione e dei princìpi fondanti del SSN. Se per il nostro Paese salvaguardare un SSN pubblico, equo e universalistico non è più una priorità, la politica abbia il coraggio di dirlo apertamente ai cittadini e gestisca con rigore i processi di privatizzazione, invece di lasciarli correre a briglia sciolta». Conclude: «In alternativa, si assuma pubblicamente la responsabilità di una manutenzione ordinaria di un modello che produce disuguaglianze, impoverisce le famiglie, penalizza il Sud e abbandona anziani e fragili. Perché è sotto gli occhi di tutti che la privatizzazione del SSN, non programmata e non annunciata e proporzionale all’indebolimento del SSN, sta trasformando i diritti in privilegi».
La Redazione